KWESTIONARIUSZ
DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE
DO KATOLICKIEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ
IM. NAJŚWIĘTSZEJ RODZINY Z NAZARETU

Wypełniać   CZYTELNIE  DRUKOWANYMI  LITERAMI
 1.	Nazwisko i imiona kandydata: __________________________________________________________
 2.	Numer PESEL kandydata: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 3.	Data i miejsce urodzenia: ______________________________________________________________
 4.	Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych) kandydata
a) ojca: _________________________________________________ tel. ________________________
b) matki: _______________________________________________  tel. ________________________
 5.	Dokładny adres zameldowania kandydata:
ul. _________________________________________ miejscowość ___________________________
kod _________ poczta ________________ gmina __________________ tel. ____________________
 6.	Dokładny adres zamieszkania kandydata:
 ul. ________________________________________ miejscowość ____________________________
 kod ________ poczta ________________ gmina __________________tel. _____________________
 7.	Adres e-mail rodziców: _______________________________________________________________
 8.	Numer i adres rejonowej szkoły podstawowej (wg zameldowania):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 9.	Zawód ojca: __________________________________ matki: _________________________________
 10.	Miejsce pracy ojca: ___________________________________________________________________
 11.	Miejsce pracy matki: __________________________________________________________________
 12.	Kryteria rekrutacyjne wynikające z prawa oświatowego (proszę podkreślić właściwą odpowiedź oraz dołączyć dokument potwierdzający dane kryterium):
 a)	wielodzietność rodziny kandydata;
 b)	niepełnosprawność kandydata;
 c)	niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata;
 d)	niepełnosprawność obojga rodziców kandydata;
 e)	niepełnosprawność rodzeństwa kandydata;
 f)	samotne wychowanie kandydata w rodzinie;
 g)	objęcie kandydata pieczą zastępczą.
 1.	Dodatkowe kryteria rekrutacyjne (proszę podkreślić właściwą odpowiedź oraz dołączyć dokument potwierdzający dane kryterium):
 a)	rodzeństwo uczęszczające do Katolickiej Szkoły Podstawowej im. Najświętszej Rodziny                     z Nazaretu w Rabce-Zdroju;
 b)	dziecko pracownika Katolickiej Szkoły Podstawowej im. Najświętszej Rodziny z Nazaretu    w Rabce-Zdroju;
 c)	dziecko uczęszcza do przedszkola katolickiego;
 d)	rodzice są członkami stowarzyszenia lub ruchu katolickiego: _________________________
_________________________________________________________________________ .
 1.	Jakie motywy przyświecały Państwu przy wyborze dla swojego dziecka Katolickiej Szkoły Podstawowej?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 2.	Prawo do odbioru dziecka ze szkoły mają (proszę podać imię i nazwisko):
□ Mama: __________________________             □ Tata: _____________________________
□ Rodzeństwo: ________________________________________________________________
□ Babcia: __________________________            □ Dziadek: ___________________________
□ ktoś inny: __________________________________________________________________
 3.	W szkole działa świetlica w godzinach: 7:00 – 8:00 i 12:30 -17:00
Proszę o informację czy jesteście Państwo zainteresowani i w jakich godzinach
………………………………………………………………………………………………………..
 4.	Dziecko wraca do domu samo/ jest odbierane przez wyżej wymienione osoby * (właściwe podkreślić)
Informacja
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (USTAWA z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych - rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie                                  o ochronie danych)) informuję, że administrator danych osobowych w Katolickiej Szkole Podstawowej  im. Najświętszej Rodziny z Nazaretu w Rabce-Zdroju zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana dziecka                  i jego prawnych opiekunów w zakresie dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej działalności szkoły.
Informuję, że przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełnienia, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuję, że administrator w Katolickiej Szkole Podstawowej  im. Najświętszej Rodziny                       z Nazaretu w Rabce-Zdroju  dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane  i chronione zgodnie z prawem.

Oświadczenie
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Zapoznałem/am się z informacją dotyczącą zbierania oraz przetwarzania danych osobowych moich i mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie.

Data
________________________		Podpis obojga Rodziców

_____________________________________

_____________________________________